様式第４号（第５条関係）
重度心身障害者医療費支給申請書
年　　月　　日
　川島町長　　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　　　　
（電話　　　―　　　　　）
　下記のとおり川島町重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第１項の規定に基づき請求します。	
入外区分	入院・外来	診療区分	医科・歯科・調剤・精神科	
一部負担金の額　　　　　　 　円	附加給付の額
高額療養費の額	円	助成請求額	円	
内訳　保険診療　　　　　　　 円					
　　　その他　　 　　　　　　円					
受給者	受給者番号		加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名		
	フリガナ			記号番号		
	氏名					
	生年月日	年　　月　　日		名称		

領　収　書	入院　　日	外来　　日	
　￥　　　　　　　　　　
　ただし、　年　月分の保険診療一部負担金（他法本人負担額　円を含む。）
　食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は含まない。	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点		
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様　　医療機関等所在地（住所）
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
注　１　上部請求書欄は、申請者が記入してください。
　　　２　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　   ３　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。
決裁					受付	年　　月　　日	
							
					支給	年　　月　　日