様式第3号

平成　　年　　月　　日

　　川島町長　飯島　和夫　様

　　　
住所　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

補助決算報告書

　　平成　　年　　月　　日第　　号を以つて交付を受けた指定補助につき、事業が完了したので川島町補助金等の交付手続等に関する規則第9条の規定に基づき、別紙関係書類を添えて報告します。