様式第７号（第８条関係）
教育・保育給付認定変更申請書（兼申請内容変更届出書）　
川島町長　あて　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
保護者（申請者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり、教育・保育給付認定の変更の申請をします。
児童	氏　　名	生　年　月　日	利用施設名	認定	
	（フリガナ）	平成　・　令和
年　　 月　　日	（　　　　）歳児クラス	号	
					
	（フリガナ）	平成　・　令和
　年　　 月　　日	（　　　　）歳児クラス	号	
					
	（フリガナ）	平成　・　令和
　年　　 月　　日	（　　　　）歳児クラス	号	
					
変更申請・届出の内容	
☐ 認定区分変更	【 変更（希望）日 】　令和　　　　　　年　　　　　月　　１　　日　～	
	認定区分：　１号認定　　/　２号・３号認定　　　　変更理由：	
☐ 氏名の変更
   （ 保護者・児童 ）	【 変更日 】　令和　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	変更前： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更後：	
☐ 住所変更	【 変更日（転居・転出届出日 】　令和　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	変更前： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更後：	
☐ 世帯構成変更
※利用者負担額の変更を伴う場合があります	【 変更日 】　令和　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	【 増減理由 】   　婚姻　    　離婚　    　同居　    　出生　   　 死亡　    　その他（　　　　　　    　）	
	
昭和　・平成
令和

【 変更のあった世帯員の氏名・生年月日 】
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　（ 　増　・　減　 ）	
	
昭和　・平成
令和

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　（ 　増　・　減　 ）	
☐ 保育が必要な
事由の変更
	【 変更のあった保護者 】　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　   父　・　母　・　その他（　　　　　　　　）	
	就労	変更日：令和　　　　年　　　　月　　　　日（ 勤務先名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

勤務内容：　　勤務時間変更　　・　　勤務地及び部署等変更（異動等によるもの）	
	離職	離職日：令和　　　　　年　　　　月　　　　日（ 勤務先名：　　　　　　　　　　　　　　　）	
	求職活動	開始日：令和　　　　　年　　　　月　　　　日 ～　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	出　　産
（産前産後休業
取得を含む）	出産（予定）日：令和　　　　年　　　　月　　　　日　

産前産後休業取得期間：令和　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　　年　　　　月　　　　日

出産後の予定：　　復職　　・　　育児休業取得　　・　　その他　（　　　　　　　　 ）	
	育児休業取得	取得期間：令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 ～  　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	産休・育休
からの復職	復職日：令和　　　　　年　　　　　　月　　　　日	
	その他	疾病・障害 　　  就学　　   介護等　　　  災害復旧 　　  その他（　　　     　　）	
【 備考 】	
＜町使用欄＞
添付書類
有　・　無
1 不要確認済 
1 提出済(   /   )
1 後日提出

町受付印

利用施設
受取確認欄	令和　　　　　年　　　　月　　　　日収受	担当者名	
	添付書類　　　　有　　・　　無		
	無の場合    不要確認済　・　提出済（　　／　　）・　後日提出予定	
【 記入・提出上の注意 】
　　　　
家庭状況や就労状況等に変更が生じた場合は、教育・保育給付認定変更届及び必要書類の提出が必要となります。
提出は、利用施設または川島町役場子育て支援課へお願いします。なお、お急ぎの方は子育て支援課へお願いします。
※給付認定審査のために、申請児童の保護者の保護者の就労先事業者等の関係者に照会を行うことがあります。
※申請及び届出内容に虚偽（提出書類の偉造・改ざん等を含む）があった場合は、給付認定を取り消すことがあります。
変更内容	必要書類	提出期限	
認定区分変更	1２号・３号1１号
無し
1１号1２号・３号認定
「教育・保育給付認定（現況届）
申請書兼保育施設利用申込書等」
就労証明書等一式
（保護者の保育を必要とする事由により
必要書類が異なります）	（令和６年１１月３０日まで）
変更希望月の前月１０日まで

（令和６年１２月１日より）
変更希望日の前月５日まで	
氏名の変更	無し	変更が生じた日の属する月の末日まで	
住所変更	無し		
世帯構成変更	・婚姻した場合
・離婚した場合
・転出・転入等により世帯員が増減した場合	　無し
※世帯の変更により利用者負担額の変更
を伴う場合があります。また、変更が
生じた世帯員の就労証明書等の提出が
必要となる場合があります。		
保　育　が　必　要　な　事　由　の　変　更	就労	・就労先や勤務時間が変更になる場合	「就労証明書」
※就労証明書が間に合わない場合はご相
談ください	決まり次第すみやかに	
		・求職活動から就労が決定した場合		求職活動期間終了日まで	
	離職	・離職し求職活動をしない場合	無し
※離職した日の月末に退園になります	離職日まで	
	求職活動	・離職し求職活動へ変更する場合	「求職活動状況等申告書」	離職前または離職後速やかに	
	出産（予定）	・離職し産前産後利用へ変更する場合	「母子健康手帳の写し」
表紙と出産予定日が記載してあるページ	産前産後休業を取得する月の前月２０日まで	
	産前産後休業取得	・就労から産前産後休暇へ変更する場合			
	育児休業取得	・出産後、育児休業を取得する場合	「就労証明書」
育児休業取得期間、復職（予定）日が記載してあるもの	育児休業を取得する月の前月２０日まで	
	産休・育休からの復職	・産休・育休の復職を理由に認定を受け、
復職した場合	「復職証明書」
復職日が記載してあるもの
育児のための時短勤務以外に、就労内容に変更がある場合は、別途「就労証明書」を提出してください	入園決定月の翌月２０日まで

※入園月の月末までに復職すること	
	そ　の　他	疾病・障害	・肉体的・精神的に疾病・障害	「医師の診断書」
保育が困難であることが明記されている１ケ月以内に発行されたもの
「障害者手帳等の写し」	変更が生じた日の属する月の末日まで	
		就学	・卒業後の就労を前提とした学校に通学する
場合（職業訓練校を含む）	「入学決定通知書」
「在学証明書」
在学期間・時間割が分かる資料等	決まり次第速やかに	
		介護等	・同居の親族を常時介護又は看護している場合	医師の診断書等
介護又は看護する親族のもの		
		災害復旧	・火災や風水害、地震などで、住居等の復旧に
当たる場合	罹災証明書		
		その他	・町長が認める上記に類する状態にある場合	※事前にご相談下さい		
1必要書類等の詳細につきましては入園申請時にお配りしています「保育園等入園のご案内」を確認してください。

川島町ホームページ

1町ホームページでも確認いただけます。