様式第１号（第５条関係）

川島町法定外予防接種実施申請書

年　　月　　日

川島町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記の理由により法定外予防接種を受けたいので申請します。接種にあたっては、予防接種法の目的、必要理由、効果、副反応について十分理解したうえで、法定外予防接種をうけます。

記
対　象　者	住　　所	〒	
	ふりがな		性別	男　・　女	
	氏　　名	
			
	生年月日	年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）	

接　種　理　由
		
法定外予防接種の種類		
実施医療機関	□契約医療機関

□契約外医療機関	医療機関名		
		住所	〒	
		電話番号		
備　　　考