様式第８号（第９条関係）
年　　月　　日　
川島町長　　あて
申請者　自治会名（行政区名）　　　　　　　　　
　　　　会長名（区長名）　　　　　　　　　　　
　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

自治会運営費助成金請求書
　　　年　　月　　日付けで確定通知のあった自治会運営費助成金について、次のとおり請求します。

１　交付確定額　　　　　　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　口座の種類等
金融機関名		
本・支店名		
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
名義人氏名