様式第１号（第６条関係）
川島町自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出申請書
年　　月　　日　
川島町長　様
住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　 
川島町自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出事業実施要綱第６条第１項の規定により、ＡＥＤの貸出しを受けたいので下記のとおり申請します。
記
１　事業名
２　開催期間　　　　   　　年　　月　　日　午前・午後　　時　から
　　　　　　　　　　   　　年　　月　　日　午前・午後　　時　まで
３　事業内容　　　　
　　　　　　　　　　（参加予定人数　　　　　人）
４　会　　場　　　　
５　町の関わり　　　共催・後援・その他（いずれかに○印）
※	後援等承認通知書の写しを添付してください。
６　貸出希望期間　　   　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
７　連絡先　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　電話番号
８　資格を有する者　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　資格　医師　看護師　普通救命講習・上級救命講習修了者
　　　　　　　　　　　　　他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※提供いただいた個人情報は、川島町自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出事業の目的以外に使用しません。