様式第１号（第３条関係）
取付管設置申請書
　　年　　月　　日
　川島町下水道事業
川島町長　　　　　　　あて
申請者　　　　　　　　　　　印
　　川島町公共下水道取付管設置基準第３条第２項の規定に基づき、取付管の設置について申請します。
記
申込者	住所	　	
	氏名	印	電話番号	　	
土地所有者承認欄	私所有の下記の土地に取付管を設置することを承認します。	
	住所	　	氏名	印	
工事場所	　川島町	
(案内図)縮尺＝１：