様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日
排水設備工事完了届

　川島町下水道事業
川島町長　　　　　　様
住所　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　

　　排水設備の工事が完了したので、川島町下水道条例施行規程第６条の規定により届け出ます。
排水設備等設置場所	川島町	使用者　　　　　　印	
権利者の同意	権利の種類(　　　　　　　　　　　　)
住所
氏名　　　　　　　　　　　印	
工事内容	処理分区名	□　新河岸北第２	□　新河岸北第３	□　新河岸北第４	
	排水内容	戸	世帯	人	面積　　　　m2	
	使用水	□上水道(専用栓第　　　　号)	□その他(　　　　　)	
	排水区分	　□一般家庭汚水　　　□その他(　　　　　　　　　　)	
	阻集器	　□　無　　　□　有　(　　　　　　　　　　　　)	
	工事区分	□　改造(くみ取・浄化槽)	□　新築	□その他(　　　)	
	予定工期	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
施行業者	　住所　　　　　　　　　　　　　　電話
　フリガナ
　氏名　　　　　　　　　　　印　　登録番号	
責任技術者	　住所
　フリガナ
　氏名　　　　　　　　　　　　　　登録番号	
添付書類	□案内図　□見取図　□縦断面図　□構造図　その他	
資金借入希望	□　有　　□　無	公ます負担	　□　有　　□　無	

　　上記の検査を行った結果を、次のとおり報告します。
起案	年　　　月　　　日	　	確認受付年月日	年　　月　　日	
決裁	年　　　月　　　日		確認受付番号	第　　　　　　　号	
施行	年　　　月　　　日		完了受付年月日	年　　月　　日	
担当	主任	主査	主幹	課長		検査年月日	年　　月　　日	
　	　	　	　	　		下水道番号	第　　　　　　　号	
						検査員	　	
　	検査結果	□合格　　□不合格	

　裏面(凡例・平面図・構造図等)