様式第１０号（第１４条関係）
年　　月　　日
公共下水道使用（開始・休止・廃止）届出書

　川島町下水道事業
川島町長　　　　　　様
住所　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　
　　公共下水道の使用を（開始・休止・廃止）したいので、川島町下水道条例施行規程第１４条第１項の規定により届け出ます。
受付日	年　　月　　日	受付番号	第　　　号	
下水道番号	　　第　　　　　　　　　　　号	
設置場所	　川島町	
使用者	　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　電話	
使用人数	　　　　　　　　人	
使用開始等年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定工事店名	　	
　上記届け出を、承認してよいか伺います。
起案	年　　月　　日	　備考	
決裁	年　　月　　日		
施行	年　　月　　日		
担当	主任	主査	主幹	課長		
　	　	　	　	　		
　※　太線内は記入しないでください。