様式第1号(第4条関係)

川島町集団資源回収事業実施団体登録(変更)申請書
↓提出する日を記入してください。
○○年○○月○○日
　　川島町長　飯　島　和　夫　様

役職名（会長、代表など）と
個人名を記入してください。

団　体　名　○○○○　　　　　　　　　　　
代表者住所　川島町大字○○ △△-△
〃　氏名　会長(代表)△△　△△
〃　電話　○○○(△△△)○○○○　

　　川島町集団資源回収事業報償金交付要綱第4条の規定に基づき登録を申請します。

団体名
	正式名称を記入してください。	
代表者	
川島町大字○○△△―△

住所
		
	氏名
	会長（代表）　○○　○○	
団体の主な活動内容
	（資源回収、PTA活動など）	
世帯数及び構成人員
	○○　世帯　　　　　○○○　人	
回収地域
	○○地区、○○小学校区など	
年間実施計画	□毎月　　□隔月　　☑その他(年　２　回)
※いずれかレ印を記入してください。	
報償金振込先金融機関	銀行
○○○○　　　　　信用金庫
農業協同組合	　　　
○○　　　支店	
	
普通・当座
	口座番号
　　　　　　　○○○○○○	
	口座名義人
　○○○○　※必ず通帳を御確認のうえ、記入してください。