様式第1号(第4条関係)

川島町集団資源回収事業実施団体登録(変更)申請書

　　年　　月　　日
　　川島町長　様

団　体　名　　　　　　　　　　　　
代表者住所　
〃　　氏名　　　　　　　　　　　
〃　　電話　　

　　川島町集団資源回収事業報償金交付要綱第4条の規定に基づき登録を申請します。

団体名
		
代表者	住所
		
	氏名
		
団体の主な活動内容
		
世帯数及び構成人員
	　世帯　　　　　　　　人	
回収地域
		
年間実施計画	□毎月　　□隔月　　□その他(年　　　回)
※いずれかレ印を記入して下さい。	
報償金振込先金融機関	銀行
　　　　　信用金庫
農業協同組合	　　　
　　　支店	
	
普通・当座
	口座番号
　　　　　　　	
	口座名義人