様式第75号
軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　川島町長　宛
　つぎのとおり申告(報告)及び申請します。	申告の理由	種別	標識番号	川島町　　―	
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□　購入
□　譲受け
□　転入
□　その他
(　　　　　)	□　所有者
□　使用者
□　住所
□　標識番号
□　その他
(　　　　　)	□第一種　一般原付
(総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下)
□第一種　一般原付
(総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下)
□第一種 特定原付
(定格出力0.6kW以下)
□第二種 乙
(総排気量0.09L又は定格出力0.8kW以下)
□第二種 甲
(総排気量0.125L又は定格出力1.0kW以下)
□ミニカー	□　農耕作業用
□　その他
　　　(　　　)			
					納税義務発生年月日	年　　月　　日　	
					旧標識番号	　	
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所又は所在地	〒	所有等の形態	1　自己所有　　　2　所有権留保　　　3　商品車　　　4　リース車
5　その他(　　　　　　　　　)	
		(フリガナ)	　	主たる定置場	1　左記使用者の住所又は所在地と同じ	
		氏名又は名称				
					2	
		生年月日	年　　月　　日	電話番号	　			
						車名	型式及び年式	原動機の型式	
	使用者	住所又は所在地	〒	　	型
年式	　	
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
				　	　	L
kW	
		(フリガナ)	　				
		氏名又は名称		長さ	幅	最高速度	
				cm	cm	km／h	
		生年月日	年　　月　　日　	電話番号	　	譲渡
販売	　上記　□原動機付自転車(特定原付を除く。)・□特定原付・□小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。

年　　月　　日　

　住所(所在地)

　氏名(名称)

　電話番号
	
届出者	住所又は所在地	　			
	(フリガナ)	　	証明書		
	氏名又は名称				
	電話番号