様式第76号の1
軽自動車税(種別割)廃車申告書兼標識返納書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

年　　月　　日　　

　　　　　川島町長　宛
　つぎのとおり申告します。	申告の理由	種別	標識番号	川島町　　―	
	廃車	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□　廃棄
□　譲渡
□　転出
□　盗難・紛失
□　その他
　　　(　　　)	□第一種　一般原付
(総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下)
□第一種　一般原付
(総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下)
□第一種 特定原付
(定格出力0.6kW以下)
□第二種 乙
(総排気量0.09L又は定格出力0.8kW以下)
□第二種 甲
(総排気量0.125L又は定格出力1.0kW以下)
□ミニカー	□　農耕作業用
□　その他
　　　(　　　)			
				廃車年月日	年　　月　　日　	
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所又は所在地	〒	車名	型式及び年式	原動機の型式	
				　	型
年式	　	
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
		(フリガナ)	　	　	　	L
kW	
		氏名又は名称					
				長さ	幅	最高速度	
		生年月日	年　　月　　日	電話番号	　	cm	cm	km／h	
	使用者	住所又は所在地	〒	標識返納の有無	標識返納できない理由	
				1　有　　2　無	1　盗難　　2　紛失　　3　破損　　4　その他(　　　　)	
		(フリガナ)	　			
		氏名又は名称		盗難届出	届出年月日	年　　　　月　　　　日	
					届出警察署	警察署　　　　　交番・駐在所　　	
		生年月日	年　　月　　日	電話番号	　		受理番号		
届出者	住所又は所在地	　		
	(フリガナ)	　		
	氏名又は名称			
	電話番号