様式第6号(第9条関係)
子育て支援医療費受給資格内容等変更(消滅)届	
受給資格者	受給者番号	　	
	氏名	　	
	住所	　	
児童	(ふりがな)
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
区分　　
内容	新	旧	
(ふりがな)
対象児童の氏名	　	　	
	　	　	
住所	　	　	
加入保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名	　	　	
	記号番号	　	　	
	保険者名
(保険組合等の名称)	
TEL　　　(　　　)	
TEL　　　(　　　)	
	所在地	　	　	
	保険者番号	　	　	
変更年月日	　	　	
消滅理由　　　　転出・受給資格者等変更・ひとり親家庭等医療費受給・その他
　　　　　　　　消滅事由発生日　　令和　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり	変更
消滅	が生じたので受給資格証を添えてお届けします。	
　　　　令和　　年　　月　　日
届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　川島町長　　　　様