重度心身障害者医療費支給申請書

年　　　月　　　日
　川島町長　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　 ―　　　　　　)

　下記のとおり川島町重度心身障害者医療費支給に関する条例第8条第1項の規定に基づき請求します。	
入外区分	入院・外来	診療区分	医科・歯科・調剤・精神科	
一部負担金の額　　　　　　　　 　円	附加給付の額
高額療養費の額	円	助成請求額	円	
内訳　保険診療　　　　　　　　　 円					
　　　その他　　　　 　　　　　　円					
受給者	受給者番号		加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名		
	フリガナ			記号番号		
	氏名					
	生年月日			名称		

領収書（レシート）貼付欄　　領収書（レシート）貼付欄

領収書・レシ丨ト貼付欄

　領収書	入院　　日	外来	

　￥　　　　　　　　　　
　ただし、　　　年　　　月分の保険診療一部負担金(他法本人負担額　　　　　円を含む。)
　食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は含まない。	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	

　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　様	医療機関等所在地(住所)
名称
氏名      　　　　　　　　　　　 	
注　1　上部請求書欄は、申請者が記入してください。
　　   2　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　　 3　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。
決　裁					受付	　年　　月　　日	
							
					支給	　年　　月　　日