様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　川島町長　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　川島町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　

　　　川島町重度身体障害者自動車等燃料費助成金請求書
　川島町重度身体障害者自動車等燃料費助成要綱第６条の規定により下記のとおり　　　　年　　月　　日分を請求いたします。

記
　　　　　請求額　　　　　　　　　円
使用額
Ａ	限度額
Ｂ	認定額Ｃ
(Ａ及びＢの少ない額)	支払額	備考	
円	円
１，３００	円	円		
確認　　　　　　　年　　月　　日　　　　　確認者　　　　　　　　	
【領収書はここに添付して下さい。】