様式第３号(第７条関係)
　　　　
難病等医療費自己負担額請求書

　　　　年　　月　　日

　　川島町長　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　川島町　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　－　　　　　）

　下記のとおり、難病及び小児慢性特定疾病医療費自己負担額助成事業実施要綱第７条の規定に基づき請求します。

助成請求

金　　額	
入　　院
	
　　　　　　　　　　　日分
	
保険診療一部負担金　　　　　　円	
	
外　　来
	
月～　　月分	
保険診療一部負担金　　　　　　円	
	
合　　計

　　　　　　　　　　　　　　円	
受給者	氏　　名	
	
	認定番号	

決
裁	課　長	主幹	主査	担当	受　付	　　　　年　　月　　日	
							
					支　給	　　　　年　　月　　日