様式第３号（第７条関係）
障害者移動支援事業支給申請書
年　　月　　日
川島町長　　　　　　あて

申請者

住　所
氏　名　　　　　　　
　　次のとおり申請します。
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
	
住　所
	
 川島町
電話番号　　　（　　　）	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
決定に係る
児童氏名				
		続柄		
身体障害者手帳番号		療育手帳
番　号		精神保健福祉手帳番号		
更生相談所、児童相談所等の判定・診断の有無	有　・　無
 　(判定機関名　　　　　　　　　　　　)
 　(判定年月日　　　　　年　　月　　日)	

他のサービス利用の状況	障害福祉
サービス	障害程度区分	有・無	区分１２３４５６	有効期間		
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有･無	要介護度	要支援（　）
要介護１２３４５	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	種 別	身体介護有り	月　　時間	身体介護なし	月　　時間	
	内 容		
　　　　　　　　　　　　　　　　　同　　意　　書
川島町移動支援事業の利用決定にあたり、必要がある時は私及び私の世帯員の町民税の課税状況について、担当課またはその他官公署に照会することに同意します。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　川島町長　あて