様式第２号（第６条関係）

　　　川島町障害者（児）スポーツ・芸術文化活動等事業利用者登録申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　川島町長　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　川島町障害者（児）スポーツ・芸術文化活動等事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり登録いたしたく申請します。

登録年月日

	
交付番号

	

 登

 録

 者

	
 住　所

	
	
 氏　名

	
	
生年月日
	
　　　　　　　年　　月　　日
	
電　話

	

障害内容

	
 （　　）身体障害者手帳１級・２級・３級・４級・５級・６級
 （　　）療育手帳　　　　　　　　　　・Ａ・Ｂ・Ｃ
 （　　）自立支援医療（精神通院）・精神障害者保健福祉手帳
（　　）その他

保護者等
（介護者）	

続　柄

	

備　　考