様式第３号（第８条関係）
川島町自動体外式除細動器（ＡＥＤ）使用実績報告書
年　　月　　日　
川島町長　様
住　　所
団 体 者
代表者名　　　　　　　　　 
年　月　日付で貸出しを受けたＡＥＤの使用実績について、下記のとおり報告いたします。
記
１　事業名　　　　　　
２　参加人数　　　　　　人
３　開催期間　　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　まで
４　貸出期間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
５　会　　場
６　ＡＥＤ使用の有無　　　有　　　・　　　無
　　　使用した場合の状況

　　　

７　使用消耗品　　パッド・タオル・はさみ・かみそり・手袋
　　　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
８　破損等の有無　　　　有　　　・　　　無
　　　紛失または破損した場合の状況と理由