様式第１号（第３条関係）

川島町定期予防接種実施依頼書交付申請書
年　　月　　日
川島町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記の理由により定期予防接種を契約外医療機関で受けたいので申請します。
記
被接種者	住　　所	〒	
	氏　　名		性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）	
保　護　者	氏　　名		
滞　在　先
（施 設 名）	氏　　名
及び名称		電話番号		
	住　　所	〒
	
予防接種の種類		
契約外医療機関で定期予防接種を希望する理由		
接種医療機関	住　　所	〒	
	医療機関名		電話番号		
備　　　考