様式第３号（第３条関係）
年　　月　　日
選任責任技術者名簿（新規・解除）
　川島町下水道事業
川島町長　　　　　　　あて　

指定番号　　　第　　　　　　号
商号　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
ふりがな
選任者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	　	第　　　　　号	　	
　				
　	　	第　　　　　号	　	
　				
　	　	第　　　　　号	　	
　				
　	　	第　　　　　号	　	
　				
　〔添付書類〕
　　１　責任技術者証の写し
　　２　選任を確認できるものとして、下記のうちいずれか
　　　（１）　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　（２）　責任技術者の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　　　（３）　その他雇用関係が証明されるもの
　（注）　選任解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証は原本を提示すること。