様式第１号（第６条関係）　　　　
（表面）
　年　　月　　日
川島町長　　あて
　　申請者　住　所
　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日
（連絡先  　   -      -       ）

川島町奨学金利子助成金支給申請書
　奨学金の返還に係る利子について助成金の支給を受けたいので、川島町奨学金利子助成事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　対象学生又は卒業生名　：
２　助成金支給申請額　：
３　学校又は卒業学校名　：
４　奨学金貸付機関名　：
５　添　　付　　書　　類
　(1) 借入者及び対象学生の住民票の抄本（発行の日から１ヶ月以内のもの）
　(2) 貸付決定通知書の写し等の提携教育ロ－ン及び奨学金の全体の返還計画を確認することができる書類
 (3) 支払期間における返還金の請求額及び支払額を確認することができる書類
  (4) 借入世帯に、町税等の滞納がない証明書
(5) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

※	(1)及び(4)の書類については、裏面の同意書の提出があれば、省略することができ
る。

（裏面）
年　　月　　日

川島町長　　あて

　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

川島町奨学金利子助成金支給申請に係る同意書
私は、川島町長がこの申請に基づく助成金の支給に関する事務を処理するため、次に掲げる事項について同意します。

１　私及び世帯員の住民基本台帳への登載について確認すること。
２　私の世帯の納付すべき町税等（町・県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税、後期高齢者医療保険料、介護保険料、保育料、上下水道料金）の納付状況について確認すること。
３　この申請書に記載した内容について、奨学金の貸付機関、大学等に対して照会すること。