様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　川島町長　　あて

自治会運営費助成金交付申請書
自治会運営費助成金交付要綱第４条の規定により申請します。

１　申請者
　　自治会名（行政区名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　会長名（区長名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　助成額　　　　　　　　　　　 円

（内訳）
１）防犯活動費助成
事業費　　　　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
助成額＝対象費用×４/５　※上限３万円	

２）環境美化活動費助成
事業費　　　　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
助成額＝対象費用×４/５　※上限３万円	

３）集会所整備費助成
集会所名	
新改築等	事業費　　　　　　　　　  　円	助成額　　 　　　　　　　円	
修繕、備品等	事業費　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　   円	
消防設備点検	事業費　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　 円	
助成額＝対象費用×１/２
※上限 新改築等 ５００万円　修繕、備品購入等 １００万円　消防設備点検 ５千円	

４）集会所解体費助成
対象集会所名	
事業費　　　　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
助成額＝対象費用×１/２　※上限１００万円	

５）防犯活動資機材整備費助成
事業費　　　　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
助成額＝対象費用×４/５　※上限１０万円	

６）環境美化活動資機材整備費助成
事業費　　　　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
助成額＝対象費用×４/５　※上限１０万円	

７）自治会法人化事務費助成
事業費　　　　　　　　　　　　　　円	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
助成額＝対象費用×１/２　※上限１５万円	

８）自治会活性化事業費助成
事業参加人数　　　　　　　　　　　人	助成額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業費　　　　　　　　　　　　　　円		
助成額＝事業参加人数×１，０００円（または事業費のいずれか低い額まで）
※上限１０万円