様式第５号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　川島町長　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名（行政区名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長名（区長名）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　自治会運営費助成金実績報告書
　　　年　　月　　日付けで交付決定通知のあった自治会運営費助成金の事業が完了したので、以下のとおり、関係書類を添えて報告します。

項目	交付決定額	事業費	清算額	
防犯活動費助成	円	円	円	
環境美化活動費助成	円	円	円	
集会所整備費助成	円	円	円	
集会所解体費助成	円	円	円	
防犯活動資機材整備費助成	円	円	円	
環境美化活動資機材整備費助成	円	円	円	
自治会法人化事務費助成	円	円	円	
自治会活性化事業費助成	円	円	円	
　※添付書類（領収書等経費の支出を証する書類又はそれに準ずる書類の写し）
　※精算額は概算払請求書を提出した場合、記載してください。