様式第7号(第11条関係)

川島町市民農園開設補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　川島町長　飯島　和夫　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　1　
電話番号　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け川農発第　　　号で確定通知のあった川島町市民農園開設補助金について、川島町市民農園開設補助金交付要綱第11条第1項の規定により、下記のとおり請求します。

記

　補助金交付請求額　　　金　　　　　　　　　円

金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　　　　支店　　　
農協　　　　　　　　　　　　　　	
預金種別	普通　　　　　　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
名義人氏名