様式第１２号（第９条関係）

事業廃止完了届出書
年　　月　　日
川島町長　　　　　　　あて
届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の役職・氏名）

川島町太陽光発電設備の設置及び管理等に関する条例第１３条第２項の規定に基づき、太陽光発電設備を廃止したので、太陽光発電設備の解体、撤去及び廃棄等に係る措置状況を届け出ます。
設備名称		
設備の所在地	川島町	
事業区域の面積	敷地面積　　　　　㎡（□実測　□公簿）	
発電出力の合計	ｋＷ	
太陽電池モジュール（パネル）の種類	□単結晶　□複結晶　□薄膜　□ＣＩＳ　□ＣＩＧＳ
□その他（　　　　　　）	
廃止届出年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
解体完了年月日及び
解体事業者	解体年月日　　　年　　月　　日完了
事業者の住所
氏名
連絡先	
撤去完了年月日及び
撤去事業者	撤去年月日　　　年　　月　　日完了
事業者の住所
氏名
連絡先	
廃棄完了年月日及び
廃棄事業者	廃棄年月日　　　年　　月　　日完了
事業者の住所
氏名
連絡先	
【添付書類】
産業廃棄物管理票（マニフェスト伝票）のうち、排出事業者が処分終了を確認するＤ伝票（写し）、及び最終処分終了を確認するＥ伝票（写し）

※町使用欄（記入しないでください。）