様式第6号(第17条関係)
親　ひとり親家庭等医療費支給申請書
年　　月　　日　
　川島町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　下記のとおり医療費を申請します。	
受給者	受給者番号	　	加入医療保険	世帯主・被保険者組合員・加入者の氏名	　	
	ふりがな	　		市町村民税の状況	課税・非課税	
	氏名	　				
				記号・番号	　	
区分	入院	　　年　　月　　日から
入院　　　日				
				名称	　	
	外来	　　　　年　　月分・
外来日数　　　日				
注)　上部の申請書は、申請者が記入してください
　	入院　　　日	外来　　　日	
領収書
　￥　　　　　　　　　　
　　ただし、　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　　円含む)
　　　入院時食事療養標準負担額及び外来薬剤費一部負担金は含まない	
　	保険診療総点数	点　	他法負担分点数	点　	　	
　￥　　　　　　　　　　　(算定日数　　　　日)
　　ただし、入院時食事療養標準負担額
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
医療機関等所在地　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
注)　1　上部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　2　他法負担分点数は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。
処理欄	受付　　　年　　月　　日	通知　　　年　　月　　日	支払　　　年　　月　　日	
	保険診療一部負担金	高額療養費	附加給付	支給額計	
	円	円	円	円	
	入院時食事療養標準負担額	市町村民税非課税	(入院4か月以降)		
	260円×　回＝　　　　円	210円×　回＝　　　円	100円×　回＝　　　円