様式第8号(第19条関係)
親　ひとり親家庭等医療費受給者変更(消滅)届
受給者番号	　
		
変更の場合	新氏名
(旧氏名)	(　　　　のため変更)
(　　　　　　　　　　)	
	新住所
(旧住所)	〒　　　　　　　　　　　　

電話
(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	(新)	職業	　	
	内容
勤務	勤務先	　	
		勤務先所在地	　	
	(新)	保険の種類	　	
	加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名	　	申請者との続柄	　	
		記号番号	　	保険者	　	
		保険者所在地	　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		附加給付の有無	　	
	その他の事項	　	
	変更年月日	年　　　　月　　　　日	
消滅の場合	消滅理由	1　他市(町村)に転出
　　転出先(　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　)
2　生活保護等受給
3　死亡
4　ひとり親家庭等でなくなった
　　具体的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	消滅年月日	年　　　　月　　　　日	
上記のとおり、ひとり親家庭等医療費支給事業の	申請事項が変更
受給資格が消滅	したので届出します。	

　　　　　年　　月　　日

　　川島町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名