各種申請書

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町民保険課

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各種申請書

町民グループ

様式の種類・名称 ファイル形式 記入例 説明
住民票・印鑑登録証明書・戸籍証明書等交付請求書
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郵便による戸籍謄抄本等の請求書
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本人通知制度登録申請書
 形式1 形式2 - -
住民票異動届
 形式1 - - -
委任状
形式1 形式2 記入例 -
オリジナル婚姻届
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オリジナル出生届
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自動車臨時運行許可申請書
 形式1 形式2 - -

国民健康保険

様式の種類・名称 ファイル形式 記入例 説明
国民健康保険療養費支給申請書
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葬祭費
 形式1 形式2 - -
出産育児一時金支給申請書
 形式1 形式2 - -
特定疾病認定申請書
 形式1 形式2 - -
限度額適用認定証等申請書
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国民健康保険異動届
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人身事故証明書入手不能理由書
 形式1 形式2 - -
第三者の行為による被害届
 形式1 形式2 - -
事故発生状況報告書
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念書
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誓約書
 形式1 形式2 - -
個人情報の取り扱いに関する同意書
 形式1 形式2 - -
人間ドック予防検診費補助金申請書（指定医療機関）
 形式1 形式2 - -
人間ドック予防検診費補助金申請書兼請求書（その他医療機関）
 形式1 形式2 - -
人間ドック質問票（国保）
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後期高齢者医療

様式の種類・名称 ファイル形式 記入例 説明
後期高齢者医療療養費支給申請書
 形式1 - 記入例 -
人間ドックの質問票（後期）
 形式1 - - -
人間ドック検診費助成申請書（指定医療機関）
 形式1 形式2 - -
人間ドック検診費助成申請書兼請求書（その他医療機関）
 形式1 形式2 - -

川島町役場

〒350-0192 埼玉県 比企郡 川島町 大字下八ツ林870番地1
電話:049-297-1811（代表）　ファックス:049-297-6058
メール:kawajima@town.kawajima.saitama.jp
業務時間：月曜日～金曜日（祝日等を除く）　午前8時30分～午後5時15分
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