新規指定や指定後の変更等により、町に提出が必要となる様式類を掲載します。
指定新規申請、指定更新申請
添付書類一覧
事業者指定申請、更新に係る添付書類一覧（訪問型サービス）
事業者指定申請、更新に係る添付書類一覧（通所型サービス）
申請書様式
介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書
介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書
付表
介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス）の指定に係る記載事項
介護予防・日常生活支援総合事業（通所型サービス）の指定に係る記載事項
変更届、廃止・休止届、再開届
変更届添付書類一覧
添付書類一覧
届出書様式
変更届出書
廃止・休止届出書
再開届出書
変更届が必要な事項
| 変更の届出が必要な事項 |
訪問型 |
通所型 |
1 事業所の名称
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○ |
○ |
2 事業所の所在地
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○ |
○ |
| 3 申請者の名称 |
○ |
○
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| 4 主たる事務所の所在地 |
○ |
○ |
| 5 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |
○ |
○ |
| 6 登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る） |
○ |
○ |
| 7 事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要 |
○ |
○ |
| 8 利用者の推定数、利用者の定員 |
○ |
○ |
| 9 事業所の管理者の氏名、 生年月日及び住所 |
○ |
○ |
| 10 サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 |
○ |
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| 11 運営規程 |
○ |
○ |
標準様式
| 様式名 |
様式 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式
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| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） |
| 事業所の平面図 |
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設備・備品等一覧
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| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 介護保険法第115条の45の5第2項に規定するものに該当しない旨の誓約書 |