各種申請書

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健康福祉課

町の組織

各種申請書

障害者

様式の種類・名称 ファイル形式 記入例 説明
重度心身障害者医療費請求書
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重度心身障害者自動車等燃料費等助成金請求書
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特定疾患等及び小児慢性特定疾患医療一部負担金請求書
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障害者移動支援事業支給申請書
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障害者（児）スポーツ・芸術文化活動等事業利用者登録申請書
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紙おむつ給付申請書
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訪問入浴サービス利用申請書
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日中一時支援事業利用登録申請書
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高齢者

様式の種類・名称 ファイル形式 記入例 説明
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
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介護保険　要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書
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介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書
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負担限度額認定申請書
 形式1 形式2 - -
個人情報提供申請書
 形式1 形式2 - -
送付先変更届
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特別障害者控除対象者認定申請書
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介護保険被保険者証等再交付申請書
 形式1 形式2 - -
居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）
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居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（償還払い）
 形式1 形式2 - -
居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）
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居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（償還払い）
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住宅改修承諾書
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健康増進

様式の種類・名称 ファイル形式 記入例 説明
川島町自動体外式除細動器（AED）貸出申請書
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川島町自動体外式除細動器（AED）使用実績報告書
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川島町骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼請求書
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川島町定期予防接種実施依頼書交付申請書
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川島町定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
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川島町役場

〒350-0192 埼玉県 比企郡 川島町 大字下八ツ林870番地1
電話:049-297-1811（代表）　ファックス:049-297-6058
メール:kawajima@town.kawajima.saitama.jp
業務時間：月曜日～金曜日（祝日等を除く）　午前8時30分～午後5時15分
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